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高額な医療費がかかったとき
自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

 被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が一定の額を超えたときには、超えて支払った分は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。(多数該当)
 また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円を超えるものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は払い戻されます(高齢受給者である70〜74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。
 この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。
 なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算制度」もあります。

70歳未満の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

 

月単位の上限額

標準報酬月額83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

標準報酬月額53万円以上83万円未満

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

標準報酬月額28万円以上53万円未満

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

標準報酬月額28万円未満

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税世帯)

35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。


70〜74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで

適用区分

月単位の上限額

外来
(個人ごと)

外来+入院
(世帯ごと)

現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)

57,600円

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

一般
(標準報酬月額28万円未満)

14,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税)

8,000円

24,600円


(年金収入80万円以下等)

15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成30年8月診察分から

適用区分

月単位の上限額

外来
(個人ごと)

外来+入院
(世帯ごと)

現役並み
所得者

現役並みⅢ

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費−842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みⅡ

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費−558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みⅠ

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般

標準報酬月額
28万円未満

18,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

低所得者
(住民税非課税)

8,000円

24,600円


(年金収入80万円以下等)

15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。


●合算高額療養付加金

窓口負担額から、合算高額療養費と本人または家族について、それぞれ30,000円を控除した額。ただし、100円未満は切り捨て。


 高額療養費や付加給付は、医療機関からのレセプトに基づいて健康保険組合が試算し、自動的に支払うことになっていますので申請手続きは必要ありません。




申請書類はこちら

健康保険限度額適用認定申請書

書類 word

【書類提出上の注意】
A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
サンケンオプトプロダクツ、福島SK、鹿島SK、山形SKの方については、各事業所担当者経由にて提出して下さい。

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