病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
注意事項
申請後、「限度額適用認定証」を発行いたしますので、病院窓口に提示ください。
この制度を利用しない場合は、診療月から約3ヶ月後に、健康保険組合より被保険者へ（在職中の方は、事業主経由）自動的に還付しますので、申請の必要はありません。
関連情報
添付資料
- 装具作製確認書
- 装具代金領収証(装具領収書内訳書含む）
- 医師の証明（意見書、作業指示書、装着証明書）
- 装具の写真も添付
関連情報
添付資料
- 眼鏡代金領収証（領収内訳含む）
- 医師の証明（意見書、作業指示書、装着証明書）
対象
9歳未満の小児
関連情報
申請書類
添付資料
- 施術費用の領収書
※療養を受けた方の氏名とその施術費用であると記されているもの - 医師の同意書
※必ず保険医の診察のうえで交付を受けたもの
※初療、変形徒手矯正術、および6ヶ月を超えて引き続き施術が必要な場合、再度保険医の診察を受けて同意書（原本）を添付してください
※医師の同意書（原本）の交付がないときは、同意書（写し）を添付してください。
※初療の日から1年経過して、月16回以上の施術であった場合は施術師が記入した原本を添付してください。 - 施術報告書（写し）
※施術報告書の交付（任意）を受けた際の交付料を申請する場合は、添付してください。
関連情報
